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大多數長者在聽到自己腎衰竭後，一時間會難以接受，對許多患者來說，洗腎與否是一個艱難的決定。

有些七、八十歲的長者會選擇不接受洗腎治療（透析治療），而由盛港綜合醫院和慈濟基金會（新加坡）合作推行的「腎 衰病友居家護理計畫」（Renal Conservative (Non-Dialysis) Care），通過「腎病支持療護」（Renal Supportive Care，又稱腎病保守治療）以及和社區護理人員的合作，來協助放緩患者腎功能的下降速度，並減輕其身體的不適。

究竟哪些腎衰長者不適合接受洗腎治療？腎臟專科醫生如何與社區護理人員合作？且看盛港綜合醫院高級腎臟專科，鄭綏平醫生及楊麗茵醫師一次解答。

◎腎衰病友居家護理計畫

「什麼是『腎衰病友居家護理計畫』？計畫目的是什麼？」

針對以上問題，盛港綜合醫院高級腎臟專科鄭綏平醫師解說如下：「腎衰病友居家護理計畫」由盛港綜合醫院（SKH）和慈濟基金會（新加坡）合作推行。

針對年老體弱的終末期腎病（ESKD，也稱腎功能衰竭）患者，在選擇不洗腎的保守治療下，提供他們「以患者為中心、全人的護理。」面對終末期腎病，患者和家屬內心往往充滿無助和不確定性，這項護理計畫為他們提供醫療和社會心理上的配套措施，將專科門診服務延伸到社區。

在這項護理計畫下，醫療團隊透過「腎病支持療護」，控制患者的腎衰竭症狀和併發症，努力減緩病情惡化，並提供社會心理支援。平常社區護士會定期上門進行護理，跟進患者健康情況，包括為他們測量血壓、血糖、檢查藥物，協助注射紅血球生成素，和作健康教育等。

社區護士的角色舉足輕重，不僅支持患者和家屬，也協助追蹤病情。當發現病人出現需要關注或採取行動的問題，將傳達給醫院腎病專科醫生；若發現病患有其他社會心理需求，護士也會聯絡社工協助。

「腎病支持療護」也涵蓋討論安排預先護理計畫（Advance Care Planning），讓患者能夠借此分享他們的價值觀、偏好和治療目標，以便能提供與他們意願一致的護理。當患者病情惡化，需要慈懷療護（palliative care）時，病人會被及時轉介給其他居家臨終關懷計畫，以確保他們能得到持續的社區護理。

「哪些腎衰患者適合『腎病支援療護』？」

鄭醫師接著回答：並非所有腎衰竭患者都能從洗腎治療中獲益。舉例而言，一位年齡超過八十歲、年邁體弱且其他重疾的腎衰患者，若選擇洗腎，不論是前往洗腎中心進行血液透析（hemodialysis），還是在家裡自行操作腹膜透析（peritoneal dialysis），他們都極可能需要依賴家人照護。

不管最後這些長者的生存期有否延長，他們都因此耗費可觀的時間在洗腎中心或待在家洗腎，期間還得承受因為血管出現問題、感染，或其他併發症而反覆入院的風險。

因此，同時患有其他重疾的腎衰長者，這些重疾包括中度至重度失智症、晚期心力衰竭、晚期肝衰竭或癌症末期等，都適合「腎病支持療護」。

這類患者原就有影響生活的健康狀況（life-limiting conditions），病況也因終末期腎病而變得複雜，接受洗腎治療的負擔可能超越好處。醫療目標是保持患者的生活品質，而不是讓他們接受過多的醫療干預。

◎不洗腎不等於放棄治療

「不洗腎，就是放棄治療嗎？」

對於一般人認為「不洗腎等於放棄治療」的疑慮，鄭醫師說：這是許多人的迷思，其實拒絕洗腎治療，並不意味著醫療團隊不再提供任何護理治療。

實際上，不洗腎的病患仍需要治療和其他支援，一些腎友常出現呼吸短促、水鈉瀦留（salt and water retention）、瘙癢、噁心、嘔吐，甚至是不寧腿綜合症（restless leg syndrome, RLS）等症狀，這些症狀都需要控制。不少腎友也同時患有高血壓或糖尿病，有些糖尿病腎友可能在接受胰島素治療嚴格控制血糖時，導致低血糖的併發症。

透過保守性治療，醫療團隊能夠協助腎友緩解腎衰竭相關症狀，在不使用侵入性治療的情況下，預防病情進一步惡化，讓病人有更多的時間做他們喜歡的事情，或與家人共度更多的美好時光，而不需要花費時間，經歷多次手術或入院治療。

◎事前有計畫就不怕變化

「這項護理計畫剛進入第二年，目前已看到哪些變化呢？」

關於計畫進行所產生的變化等問題，則由盛港綜合醫院高級腎臟專科楊麗茵醫生做說明：有了這項護理計畫後，患者和家屬在社區有更好的支援，一些病患的健康情況其實相對「良好」，直到疾病後期才被轉介給居家臨終關懷計畫。

透過護士的定期家訪，病人和家屬也能掌握病情進展和預期護理情況。在生命最後幾週，患者的症狀負荷往往變高，這類病情變化會被及時發現，並把患者轉介到居家臨終關懷計畫接受照護。

而少數接受「腎病支持療護」的患者，會改變心意選擇洗腎治療。比起病患當初因為沒有準備好洗腎而導致病情「崩潰迫降」（crash landing）。在這項護理計畫下，他們能選擇性地開始洗腎，這能減少患者掛急診或住院。

「為什麼協助患者制定『預先護理計畫』很重要？」

鄭醫師說：預先護理計畫（ACP）能讓患者事先規劃日後的醫療護理安排，若患者日後因病重而無法表達意願時，預先護理計畫可以讓患者的醫療意願和偏好盡可能得到尊重，也可以幫助親人減輕壓力和負擔。

預先護理計畫是很好的倡議，但在本地推行這項計畫仍有不少挑戰。比如有關臨終或死亡的話題對某些人仍是禁忌，他們不準備討論這一課題，或覺得沒有必要這麼做。一些持保留態度的病人會認為「時間到的時候我會決定」或「我寧願不談這個問題」。

然而，當病人病危時，家屬可能會因為不知道病人的意願而進退兩難——我做得對嗎？我是不是放棄得太早了？我是不是為我愛的人做得還不夠多？

因此，在預先護理計畫下，病人有能力決定自己的意向和治療目標，讓他們的意願能夠得到尊重。